河北北方学院学生家庭经济情况登记表
学院 __________ 专业、班级 ______________ 学号 __________ 宿舍号__________手机________
学生基本情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | ||||||||||
生源地 | 政治 面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | |||||||||||
家庭共同居住人口数(含本人) | 高中毕业 学校 | |||||||||||||
家庭基本信息 | 详细通讯地址 | |||||||||||||
邮政编码 | 联系电话 | (区号)- | ||||||||||||
家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 | ||||||||||||||
家庭类型 | 双亲家庭( ) 单亲家庭( ) 父母离异( ) 孤儿( ) 烈属( ) | |||||||||||||
家庭经济状况信息 | 家庭人均月收入 (元)。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况: 。 家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。 家庭欠债情况: 。 家庭经济情况介绍(100字以上说明): | |||||||||||||
地区 民政 部门 证明 | 兹证明我地区 同学以上所列家庭经济情况属实,特此证明。 | |||||||||||||
村委会或街道民政部门 经办人签字: 盖章 年 月 日 | 乡镇民政部门 经办人签字: 盖章 年 月 日 | 市县民政部门 经办人签字: 盖章 年 月 日 | ||||||||||||
签章 | 本人保证以上内容均属实。 学生本人签字: | 保证以上内容均属实。 学生家长或监护人签字: | ||||||||||||
班级审核意见 | 签字: 年 月 日 | 二级学院审核意见 | 签字: 盖章 年 月 日 | |||||||||||
注:本表用于家庭经济困难学生资格认定,申请国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金等资助,请认真填写。
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