年度

学 生 姓 名：                       

借款合同编号：                                        

生源地：河北省     市    区（县）

就读学校及院系：                                   （填录取学校名称）

专业：                        年级：                

兹证明，该生被我校录取后，读于         专业，在签订河北省生源地信用贷款合同后，已按期报到（注册）入学。本学年度欠学费            元，

住宿费        元，共计            元。

据此，该生将不再享有申请高校国家助学贷款资格。同时，该生在校期间，我校将在每年9月底前由学生报送回执到贵县资助中心。请将该生本学年获得的生源地贷款，汇至：

学校开户行：     建设银行张家口开发区支行    

开户行行号：          105138000098           

学校账户名：          河北北方学院           

学 校 账 号：     13001675408050002658      

联  系  人：       武向东         赵秋振    

联 系 电 话：  0313--4029151   0313-4029436  

学校学生资助管理中心(盖章)        学校财务部门（盖章）

年     月     日